۱. مفهوم مدارک پزشکی
مدرک پزشکی مجموعه‌ای از اطلاعات مربوط به وضعیت سلامت، تشخیص، درمان، مراقبت و روند بستری بیمار است. این مدارک می‌توانند کاغذی یا الکترونیک باشند.
مدارک پزشکی چهار نقش مهم دارند:
- کمک به تداوم مراقبت؛
- پشتیبانی از تصمیم‌گیری درمانی؛
- تأمین مستندات قانونی؛
- تولید آمار و اطلاعات مدیریتی.
۲. اجزای پرونده پزشکی
پرونده ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- مشخصات بیمار؛
- برگه پذیرش؛
- شرح حال؛
- دستورات پزشک؛
- گزارش پرستاری؛
- نتایج آزمایش‌ها؛
- گزارش تصویربرداری؛
- رضایت‌نامه‌ها؛
- گزارش عمل؛
- گزارش بیهوشی؛
- خلاصه پرونده؛
- برگه ترخیص؛
- فرم‌های مشاوره؛
- گزارش حوادث؛
- و اسناد مالی یا بیمه‌ای مرتبط.
۳. کنترل کامل‌بودن پرونده
پس از ترخیص، پرونده باید از نظر وجود امضا، تاریخ، ساعت، تشخیص، دستورات، گزارش‌ها و فرم‌های ضروری بررسی شود. پرونده ناقص می‌تواند موجب اختلال در تداوم درمان، افزایش کسورات بیمه‌ای و ایجاد مشکل حقوقی شود.
۴. کدگذاری و آمار
اطلاعات تشخیص‌ها و اقدامات درمانی برای تولید آمار بیمارستانی و تحلیل عملکرد کدگذاری می‌شوند. داده‌های حاصل می‌تواند برای بررسی تعداد بستری‌ها، میانگین اقامت، میزان استفاده از تخت، انواع بیماری‌ها و برنامه‌ریزی منابع استفاده شود.
۵. محرمانگی
اطلاعات بیمار محرمانه است و نباید بدون مجوز در اختیار افراد غیرمجاز قرار گیرد. دانشجو نباید از پرونده‌ها عکس بگیرد، اطلاعات بیمار را در فضای عمومی مطرح کند یا بدون اجازه به سوابق دسترسی داشته باشد.